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요양급여비용 가감지급 세부기준 설정방안 연구보고서

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Type
Book
Author(s)
임정수김윤이진석이희영
Issued Date
2005-07
Publisher
건강보험심사평가원
가천의과대학교
URI
https://repository.hira.or.kr/handle/2019.oak/2626
Table Of Contents
요약문.......................................................................................................................1

제 1장. 서론......................................................................................................... 17
1. 연구배경과 목적................................................................................. 17
2. 연구내용 및 방법 ............................................................................... 20
가. 연구내용............................................................................................. 20
나. 연구방법 ............................................................................................. 22

제2장. 국내외 가감지급사업 현황..................................................................... 27
1. 국내의 의료 질 향상 활동 .............................................................. 27
가. 요양급여 적정성 평가....................................................................... 27
나. 의료기관 평가.................................................................................... 35
다. 국내 질 향상 활동의 성과와 한계.................................................... 42
2. 외국의 진료비 가감지급사업............................................................ 43
가. 진료비 가감지급사업 도입의 배경 ...................................................... 43
나. Pay for performance란 무엇인가? ................................................. 45
다. 질 향상 효과....................................... 56
3. 미국의 Hospital Quality Incentive Demonstration Project.......57
가. HQID 시범사업 실행기관 및 참여병원......................................... 57
나. HQID 시범사업의 목적과 배경 ...................................................... 58
다. HQID 시범사업 개요....................................................................... 59
라. HQID 시범사업의 인센티브............................................................ 61
마. HQID 시범사업 대상항목과 질 지표.............................................62
바. HQID 시범사업의 평가등급 산출.................................................. 64
사. HQID 시범사업의 결과................................................................... 65
4. 미국의 Physician Group Practice Demonstration Project.... 68
가. PGP 시범사업 개요........................................................................... 68
나. PGP 시범사업 목표........................................................................... 69
다. PGP 시범사업 진행........................................................................... 69
라. 질 평가 지표......................................................................................72
마. 예상 변화.......................................................................................... 73
5. 영국의 국영의료체계의 성과평가..................................................... 74
가. 성과평가체계의 도입 ................................................................ 74
나. 평가방법 ............................................................................................. 75
다. 평가 지표 및 결과: 급성병원.......................................................... 78
라. 성과평가 등급산정의 활용: 평가결과에 따른 인센티브 부여 ................ 82
6. 호주의 Performace and Outcome Service............................... 84
가. POS의 배경 ........................................................................................84
나. POS의 목적 ........................................................................................84
다. ACHS Comparative Report Service 참여병원.............................85
라. ACHS Comparative Report Service 개요.................................... 85
마. 임상지표............................................................................................. 86
바. 평가의 성과와 한계 .......................................................................... 87

제3장. 가감지급사업 대상 질환과 지표 ..................................................... 91
1. 대상 질환 및 지표 선정 기준...........................................................91
가. 질환의 선정 기준.............................................................................91
나. 지표의 선정 기준.............................................................................92
2. 국내 적용 대상 질환 및 지표...........................................................94
가. 국내 적용 대상 질환 및 지표 선정의 기준................................... 94
나. 국내 적용을 고려할 수 있는 질환과 지표..................................... 95
3. 출산 관련 질 지표........................................................................... 121
가. 제왕절개술 후, 자연분만율............................................................ 123
나. 입원 신생아 사망률........................................................................ 124
다. 3도 혹은 4도 열상......................................................................... 124
라. 제왕절술률 ..................................................................................125
마. 분만시 신생아 손상........................................................................ 126
바. 임신성 당뇨 검사율........................................................................ 127
사. 최근 지침에 따라 산전진찰을 받은 비율..................................... 128
4. 뇌졸중 관련 질 지표........................................................................130
가. 심부정맥혈전증 예방...................................................................... 130
나. 퇴원시, 항혈전약 처방....................................................................131
다. 심방세동이 있는 환자에게 항응고치료제 처방........................... 132
라. t-PA 투여 ...................................................................................... 133
마. 입원 48시간 이내 항혈전약 투여 ................................................. 134
바. 지질 분석 ........................................................................................135
사. 연하곤란 검사..................................................................................135
아. 뇌졸중 교육..................................................................................... 136
자. 금연상담........................................................................................... 137
차. 재활서비스 제공/필요 평가............................................................138
카. 급성 뇌졸중 사망률........................................................................ 139
타. 병원 도착 24시간 이내 뇌 영상 검사............................................ 139
파. 배뇨 관리 ......................................................................................... 140
하. 퇴원 요약지 작성 ............................................................................141
갸. 퇴원후 28일 이내 응급 재입원 ...................................................142
냐. 뇌졸중 전문병동에서 치료받은 환자비율.................................... 142
댜. 경동맥 내막절제술 시술량............................................................. 143
랴. 경동맥 내막절제술 사망률............................................................. 144
먀. 개두술 사망률 ................................................................................. 145
뱌. 욕창 환자 비율............................................................................... 145
5. 급성심근경색증 관련 질 지표........................................................ 147
가. 병원 도착시, 아스피린 투여 .......................................................... 147
나. 퇴원시, 아스피린 처방................................................................... 148
다. 좌심실 기능부전시 ACE inhibitor 투여 ...................................... 149
라. 금연 상담........................................................................................ 149
마. 퇴원 시 β-차단제 처방................................................................. 150
바. 병원 도착시, β-차단제 투여 ........................................................ 151
사. 병원 도착 30분 이내 혈전용해제 투여 .......................................152
아. 병원 도착 120분 이내 PCI 시행................................................. 153
자. 입원 사망률.................................................................................... 154
차. 입원 시, LDL-Cholesterol 검사............................................. 154
6. 고관절•슬관절치환술 관련 질 지표................................................ 156
가. 수술 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생제 투여 ...................... 156
나. 수술 환자에 대한 예방적 항생제 선택....................................... 157
다. 수술 완료 시점 24시간 이내에 예방적 항생제 투여 중단 ……158
라. 수술 후 출혈 또는 혈종................................................................ 159
마. 수술 후 생리 및 대사 혼란.......................................................... 159
바. 퇴원 30일 이내 재입원................................................................. 160
7. 지역사회 감염 폐렴 관련 질 지표.................................................161
가. 산소 포화도 검사........................................................................... 161
나. 폐구균 예방접종.............................................................................. 162
다. 독감 예방접종..................................................................................163
라. 병원 도착 전 혹은 후 24시간 이내에 시행 받은 혈액 배양 .......... 164
마. 병원에서 첫 항생제를 투여하기 전에 혈액 배양 검사 시행 .......... 165
바. 성인 금연 상담................................................................................166
사. 평균 항생제 투여 시간...................................................................166
아. 병원 도착 후 4시간 이내에 첫 항생제를 투여 받은 폐렴 환자 ..... 167
자. 최근 임상진료지침에 따라 첫 24시간 동안 초기 항생제를
투여받은 면역적격 폐렴 환자.......................................................168

제4장. 요양급여비용 가감지급사업의 국내 적용 모형 구축 ..............169
1. 가감지급사업의 평가등급 설정.......................................................169
가. 외국의 평가등급 설정.....................................................................169
나. 국내 적용 방안................................................................................170
2. 기관별 점수 산출방안.................................................................... 171
가. 외국의 점수 산출방안.....................................................................171
나. 국내 적용 방안................................................................................172
3. 가감지급사업의 인센티브 부여방안............................................... 173
가. 외국의 인센티브 부여방안............................................................173
나. 국내 적용 방안................................................................................173
4. 가감지급모형적용결과 ...................................................................175
가. 조사대상 기관의 일반 현황........................................................... 175
나. 가감지급 실행모형 구축의 기본 구성 .......................................... 176
다. 기관별 평가등급 구분 및 가감지급 결과.....................................179
라. 모형별 등급 구분 비교...................................................................182
마. 모형별 추가 지출 급여비............................................................... 183
바. 예상 기대효과..................................................................................185
5. 급성심근경색증 이외 질환의 분석모형 ..........................................187
가. 뇌졸중............................................................................................... 188
나. 슬관절치환술....................................................................................199
다. 고관절치 환술................................................................................... 206
라. 폐렴 .................................................................................................. 211
마. 제왕절개술....................................................................................... 217
바. 전자궁적출술................................................................................... 223
사. 추가 지출 급여 비 합계 .................................................................. 228

제 5장. 요양급여비용 가감지 급 시행 방안.................................................. 231
1. 대상기관........................................................................................... 231
2. 자료조사방법 ....................................................................................234
가. 수동적 조사 VS 능동적 조사............................................................. 234
나. 표본 조사 VS 전수 조사.................................................................. 235
다. 건강보험청구자료 VS 질 평가 조사 기록지 ................................ 235
라. 제언.................................................................................................. 236
3. 가감지급 시행을 위한 인프라 구축................................................ 237
가. 전산 인프라 구축...........................................................................237
나. 법률적 인프라 구축........................................................................239
다. 관리 인프라 구축...........................................................................248
4. 단기 실행 방안.................................................................................. 250
가. 기반 조성기 (1년)........................................................................... 250
나. 시범 사업기(1년 6개월)................................................................251

참고문헌 ...........................................................................................................255
국내문헌........................................................................................................255
외국문헌........................................................................................................256

부록 1. 국내 적용 대상 질환 및 지표에 관한 세부 사항......................271
부록 2. 급성심근경색증 조사지..................................................................375
부록 3. 폐렴 조사시 ...................................................................................... 389
부록 4. 뇌졸중 조사지 ..........................................................................................401
Publisher
건강보험심사평가원
가천의과대학교
Location
KOR
Citation
[1]임정수, 김윤, 이진석, and 이희영, 요양급여비용 가감지급 세부기준 설정방안 연구보고서. 건강보험심사평가원, 2005.
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