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미국 공공기관의 부정청구 대응방안

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Type
Book
Author(s)
건강보험심사평가원
Issued Date
2005-09
Publisher
건강보험심사평가원
URI
https://repository.hira.or.kr/handle/2019.oak/2615
Table Of Contents
제 Ⅰ 장 진료비 부정청구의 개요
1. 부정청구 관리의 중요성........................................................................ 1
2. 부정청구의 발생 배경............................................................................1

제 Ⅱ 장 진료비 부정청구의 개념과 범위
1. 부정청구의 개요.................................................................................... 3
2. 허위청구 (Fraud)..........................................................................................3
3. 의료서비스의 과잉 청구(Abuse).................................................................7
4. 허위 (Fraud) 및 과잉 청구(Abuse) 청구의 분류.....................................8
5. 부정청구행위의 관리 개요................................................................... 10
6. 부정청구관련 용어의 일반적 이용형태(국내)...................................... 11
7. 부정청구관련 용어의 법률상의 이용형태(국내).................................. 12

제 Ⅲ 장 부정청구관리 관련 기구
1. 보건복지부(Department of Health and Human Services, DHHS).....14
2. Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)..............................16
3. 노인관리국(Adnfnistration on Aging, AoA) .......................................19
4. Medicare Carriers and Fiscal Intermediaries....................................... 21
5. 감사관실 (Office of Inspector Generals, OIGs)......................................24
6. 법무부 (Department of Justice, DOJ)......................................................28
7. 연방수사국(Federal Bureau of Investigation, FBI).............................. 29
8. 질향상기구(Quality Improvement Organizations, QIOs)..................... 30
9. 주 Medicaid 허위청구 관리부서(State Medicaid Fraud Control Units, MFCUs)
.............................................................................................................................. 31
10. 국가보건의료 부정청구 방지협의회(National Ifealth Care Anti-Fraud Association,
NHCAA).................................................................................................................. 32

제 Ⅳ 장 부정청구의 법적 대응 방안
1. 부정청구관리 법률의 기원.................................................................. 33
2. 진료비 부정청구 관리를 위한 법률제정..............................................33
3. 민사허위청구방지법 (Civil False Claims Act, CFCA).......................... 35
4. 금품수수금지법 (Anti-kickback Law)..................................................... 37
5. 금품수수금지법의 예외조항(Safe Harbors)........................................... 39
6. 민사벌금법 (Civil Monetary Penalties Law, CMPL).............................41
7. Medicare 및 Medicaid 환자와 동제도의 보호에 관한 법률(Medicare and Medicaid
Patient and Program Act)...................................................................................... 44
8. 자기이송금지법 (Self-referral Prohibition, Stark I).............................. 44
9. Physician Self-referral (Stark Ⅱ) Law.................................................46
10. 신뢰 회복 프로그램 (Operation Restore Trust, ORT)........................48
11. 건강보험 자격보호와 진료비관리에 관한 법률(Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA) .............................................................................52
12. 의료서비스 부정청구 및 과잉청구 통제 프로그램(Health Care Fraud and Abuse
Control, HCFAC) Program................................................................................... 56
13. 재정건전화 프로그램 (Medicare Integrity Program, MIP)................. 59
14. 수혜자 진료내역제공 프로그램(Beneficiary Notice Program, BNP)................61
15. Medicare 및 Medicaid 부정청구 및 과잉청구 방지에 관한 법률 개정안(Medicare
and Medicaid Fraud, Abuse, and Waste Prevention Amendments)..............62
16. Balanced Budget Act (BBA)................................................................63
17. "Who Pay? You Pay" 캠페인...........................................................64
18. 부정청구행위의 기소에 활용하는 기타 연방법률............................. 65
19. 부정청구행위의 기소에 활용하는 주(State) 법률............................ 69
20. 부정청구관리를 위해 활용하는 기타 관리프로그램.......................... 70

제 Ⅴ 장 Medicare 명세서에 대한 심사(Review) 및 감사(Audits)
1. 진료비 상환 전 심사(Prepayment Review).......................................... 72
2. 진료비 상환 후 심사(Postpaymmt Review)........................................ 74

제 Ⅵ 장 공공의료보험에서의 퇴출
1. 개요....................................................................................................... 78
2. 감사관실(OIGs) 적용 퇴출 내용 및 퇴출기간..................................... 78
3. 퇴출 의료공급자에 대한 정보공개....................................................... 80
4. 퇴출결정에 대한 공급자 및 의료인의 항소 권리(Appeal Rights)...... 81

제 Ⅶ 장 관리의료(Managed Care)와 진료비 부정청구
1. 관리의료(Managed Care)의 개념......................................................... 83
2. 관리의료와 진료비 부정청구방지관련 법률과의 관계......................... 83

제 Ⅷ 장 부정청구 감사 보고서
1. 보건복지부(DHHS) 감사관실(OIGs)의 2002년 감사보고서................85
2. 부적절 지불비용 파악 보고서.............................................................. 88

제 IX 장 맺 음 말
1. 부정청구 관리법률 요약.......................................................................... 93
2. 올바른 청구풍토 조성을 위한 준비............................................................ 96

참고문헌.......................................................................................................... 99
부록................................................................................................................ 100
Publisher
건강보험심사평가원
Location
KOR
Citation
[1]건강보험심사평가원, 미국 공공기관의 부정청구 대응방안. 건강보험심사평가원, 2005.
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