2016년 3분기

진료비통계지표

건 강 보 험 심 사 평 가 원

1. 의료보장별 심사실적

■ 2016년 3분기 11.2억건(4.02% 증가) 심사, 심사금액은 54.1조원 (11.04% 증가)

○ 건강보험 진료비는 47조 7361억원으로 전년 동기 대비 11.24% 증가

의료급여 진료비는 4조 9419억원으로 전년 동기 대비 12.07% 증가

보훈 진료비는 2429억원으로 전년 동기 대비 20.52% 감소

자동차보험 진료비는 1조 2274억원으로 전년 동기 대비 7.81% 증가

〈표 1〉 의료보장별 심사실적

구 분		‘15년 3분기		‘16년 3분기		증감률
		청구건수 (천건)	진료비 (억원)	청구건수 (천건)	진료비 (억원)	청구건수 (%)	진료비 (%)
총계	소계	1,078,578	487,665	1,121,990	541,483	4.02	11.04
	입원	12,985	185,672	14,315	208,626	10.24	12.36
	외래	1,065,593	301,993	1,107,675	332,857	3.95	10.22
건강보험	소계	1,010,433	429,126	1,047,964	477,361	3.71	11.24
	입원	10,423	152,999	11,639	173,962	11.67	13.70
	외래	1,000,009	276,128	1,036,324	303,399	3.63	9.88
의료급여	소계	54,779	44,097	60,149	49,419	9.80	12.07
	입원	1,811	23,958	1,927	26,120	6.41	9.02
	외래	52,967	20,139	58,222	23,299	9.92	15.69
보훈	소계	2,846	3,056	2,299	2,429	-19.22	-20.52
	입원	53	1,181	32	820	-39.62	-30.57
	외래	2,793	1,874	2,266	1,609	-18.87	-14.14
자동차보험	소계	10,521	11,385	11,578	12,274	10.05	7.81
	입원	698	7,534	715	7,724	2.44	2.52
	외래	9,823	3,851	10,863	4,550	10.59	18.15

주) 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

< 의료보장별 심사진료비 현황 >

2. 건강보험 심사실적

■ 2016년 3분기 요양급여비용은 47조 7361억원으로, 전년 동기 대비 11.24% 증가

○ 입원진료비는 17조 3962억원으로 전년 동기 대비 13.70% 증가

외래진료비는 19조 7040억원으로 전년 동기 대비 10.14% 증가

약국비용은   10조 6359억원으로 전년 동기 대비  9.39% 증가

〈표 2〉 건강보험 요양급여비용

(단위 : 천일, 억원, %)

구 분			2012년	2013년	2014년	2015년		‘15년 3분기	‘16년 3분기	증감률
총계		내원일수	1,445,127	1,446,386	1,476,961	1,474,260		1,099,818	1,141,520	3.79
		요양급여비용	482,349	507,426	545,275	580,170		429,126	477,361	11.24
		급여비	361,000	380,272	409,323	434,518		321,600	357,173	11.06
의료기관	계	내원일수	955,973	965,235	989,074	989,597		738,438	765,971	3.73
		요양급여비용	364,094	388,738	420,270	449,220		331,895	371,002	11.78
		급여비	275,550	294,370	318,771	339,765		251,235	280,230	11.54
	입원	입원일수	115,610	123,220	130,075	133,863		100,102	105,582	5.47
		요양급여비용	164,391	177,279	190,576	207,099		152,999	173,962	13.70
		급여비	134,480	145,019	156,039	169,420		125,107	142,228	13.69
	외래	내원일수	840,363	842,015	858,999	855,734		638,336	660,389	3.45
		요양급여비용	199,703	211,459	229,694	242,121		178,896	197,040	10.14
		급여비	141,070	149,351	162,732	170,345		126,128	138,002	9.41
약국		방문일수	489,154	481,151	487,887	484,663		361,380	375,549	3.92
		요양급여비용	118,255	118,688	125,005	130,950		97,231	106,359	9.39
		급여비	85,450	85,902	90,552	94,753		70,365	76,943	9.35

주) 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

< 연도별 건강보험 요양급여비용 추이 >

(단위 : 억원, %)

3. 요양기관종별 심사실적

■ 의료기관의 요양급여비용은 의원이 9조 4552억원으로 가장 높으며

병원급(요양병원 포함) 7조 9114억원, 상급종합병원 7조 8033억원 순으로 높음

○ 의        원  ’15년 3분기  8조 8138억원  →  ’16년 3분기  9조 4552억원 ( 7.28% 증가)

○ 병   원   급  ’15년 3분기  7조 2551억원  →  ’16년 3분기  7조 9114억원 ( 9.05% 증가)

○ 상급종합병원  ’15년 3분기  6조 6467억원  →  ’16년 3분기  7조 8033억원 (17.40% 증가)

■ 요양급여비용 증가율은 치과병원이 23.21%로 가장 높으며

치과의원 21.90%, 상급종합병원 17.40% 순으로 높음

< 요양기관종별 요양급여비용 >

(단위 : 억원)

< 입원 >                                 < 외래 >

(단위 : 억원)                                                 (단위 : 억원)

〈표 3〉입원외래별 요양기관종별 심사실적

(단위 : 천일, 억원, %)

구 분			2013년		2014년		2015년			‘15년 3분기		‘16년 3분기		증감률
			내원 일수	요양급여 비 용	내원 일수	요양급여 비 용	내원 일수	요양급여 비 용		내원 일수	요양급여 비 용	내원 일수	요양급여 비 용	내원 일수	요양 급여 비용
총계		계	1,446,386	507,426	1,476,961	545,275	1,474,260	580,170		1,099,818	429,126	1,141,520	477,361	3.79	11.24
		입원	123,220	177,279	130,075	190,576	133,863	207,099		100,102	152,999	105,582	173,962	5.47	13.70
		외래	1,323,166	330,147	1,346,886	354,699	1,340,397	373,071		999,716	276,127	1,035,938	303,399	3.62	9.88
의 료 기 관	소계	계	965,235	388,738	989,074	420,270	989,597	449,220		738,438	331,895	765,971	371,002	3.73	11.78
		입원	123,220	177,279	130,075	190,576	133,863	207,099		100,102	152,999	105,582	173,962	5.47	13.70
		외래	842,015	211,459	858,999	229,694	855,734	242,121		638,336	178,896	660,389	197,040	3.45	10.14
	상 급 종합병원	소계	51,232	80,642	50,629	85,649	50,863	91,596		37,214	66,467	40,323	78,033	8.35	17.40
		입원	14,587	50,171	14,643	53,419	14,238	58,020		10,503	42,136	11,501	50,561	9.51	19.99
		외래	36,645	30,471	35,986	32,230	36,625	33,576		26,711	24,331	28,822	27,472	7.90	12.91
	종합 병원	소계	80,658	77,171	84,018	83,378	83,952	88,644		62,342	65,141	66,377	74,270	6.47	14.01
		입원	24,885	48,937	25,567	52,402	25,187	56,837		18,762	41,777	19,893	48,648	6.03	16.45
		외래	55,773	28,234	58,451	30,976	58,765	31,807		43,580	23,364	46,484	25,622	6.66	9.67
	병원	소계	133,383	82,022	141,738	89,410	147,288	97,376		109,707	72,551	115,878	79,114	5.62	9.05
		입원	70,882	64,470	77,615	70,909	82,499	77,909		61,682	58,167	65,398	63,532	6.02	9.22
		외래	62,501	17,552	64,123	18,501	64,789	19,467		48,025	14,384	50,480	15,582	5.11	8.33
	(요양병원)	소계	43,155	31,659	49,950	37,480	54,819	42,112		40,791	31,264	44,614	35,072	9.37	12.18
		입원	40,258	30,730	46,817	36,425	51,854	41,050		38,556	30,471	42,413	34,231	10.00	12.34
		외래	2,897	929	3,133	1,055	2,965	1,062		2,235	793	2,201	841	-1.54	6.04
	의원	소계	523,611	106,742	527,418	113,134	521,369	117,916		389,439	88,138	401,202	94,552	3.02	7.28
		입원	10,428	12,271	9,616	12,235	8,989	12,375		6,912	9,448	6,399	9,519	-7.42	0.75
		외래	513,183	94,471	517,802	100,899	512,380	105,541		382,527	78,690	394,803	85,033	3.21	8.06
	치과 병원	소계	2,964	1,143	3,262	1,382	3,705	1,728		2,690	1,220	2,846	1,504	5.82	23.21
		입원	26	46	26	54	22	55		16	39	15	40	-5.15	2.05
		외래	2,938	1,097	3,236	1,328	3,683	1,673		2,674	1,181	2,831	1,464	5.89	23.90
	치과 의원	소계	55,566	18,249	60,883	22,884	63,551	27,055		47,689	19,707	49,473	24,024	3.74	21.90
		입원	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	-72.73	-56.08
		외래	55,566	18,249	60,883	22,884	63,551	27,055		47,689	19,707	49,473	24,024	3.74	21.90
	보건기관 등	소계	14,561	1,679	14,366	1,707	13,708	1,695		10,400	1,277	9,803	1,260	-5.73	-1.44
		입원	28	27	32	28	26	24		20	18	17	17	-13.02	-8.97
		외래	14,533	1,652	14,334	1,679	13,682	1,671		10,380	1,259	9,786	1,243	-5.72	-1.33
	한방 병원	소계	5,404	2,007	5,568	2,196	5,833	2,582		4,364	1,921	4,632	2,229	6.15	16.01
		입원	2,201	1,289	2,374	1,452	2,694	1,802		2,043	1,350	2,208	1,586	8.08	17.49
		외래	3,203	718	3,194	744	3,139	780		2,321	571	2,424	643	4.45	12.50
	한의원	소계	97,856	19,082	101,192	20,528	99,329	20,629		74,594	15,471	75,437	16,017	1.13	3.53
		입원	183	67	202	76	208	79		164	62	151	59	-7.92	-4.31
		외래	97,673	19,015	100,990	20,452	99,121	20,550		74,430	15,409	75,286	15,958	1.15	3.57
약국		소계	481,151	118,688	487,887	125,005	484,663	130,950		361,380	97,231	375,549	106,359	3.92	9.39
		처방	480,104	118,622	486,844	124,939	483,622	130,881		360,611	97,180	374,739	106,304	3.92	9.39
		직접	1,047	66	1,043	66	1,041	69		769	51	810	55	5.27	9.08

주) 1. 약국의 내원일수는 방문일수임.

2. 반올림 계산하여 실제 값과 차이가 있을 수 있음.

3. 병원에는 요양병원 실적이 포함되어 있음.

4. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

〈표 4〉 요양기관 종별 보험자부담률

(단위 : %)

구 분	2012년	2013년	2014년	2015년		'15년 3분기(A)	'16년 3분기(B)	증감 (B-A)(%p)	증감률
총 계	74.84	74.94	75.07	74.89		74.94	74.82	-0.12	-0.16
의료기관	75.68	75.72	75.85	75.63		75.70	75.53	-0.17	-0.22
상급종합병원	78.32	78.62	79.18	79.28		79.36	79.48	0.12	0.15
종합병원	75.34	75.51	75.62	75.63		75.60	75.90	0.30	0.40
병 원	74.88	74.97	75.08	75.17		75.21	75.18	-0.03	-0.04
의 원	75.55	75.59	75.77	75.40		75.45	75.17	-0.28	-0.37
치과병원	62.09	61.80	61.57	60.72		60.92	59.76	-1.16	-1.90
치과의원	70.51	69.40	68.64	66.93		67.46	65.16	-2.30	-3.41
한방병원	69.70	70.01	70.56	71.32		71.40	71.46	0.06	0.08
한 의 원	75.47	75.67	76.11	76.07		76.10	75.95	-0.15	-0.20
보건기관 등	77.57	77.41	77.43	77.38		77.42	77.15	-0.27	-0.35
약 국	72.26	72.38	72.44	72.36		72.37	72.34	-0.03	-0.04

<표 5> 연도별 요양기관 종별 청구기관수 현황

(단위 : 개소, %)

구 분	2012년	2013년	2014년	2015년		'15년 3분기	'16년 3분기	증감률
상급종합병원	44	44	43	43		43	43	0.0
종합병원	293	291	301	304		303	307	1.3
병 원	2,816	2,945	3,077	3,110		3,030	3,051	0.7
(요양병원)	1,241	1,356	1,452	1,489		1,449	1,465	1.1
의 원	27,889	28,060	28,354	28,958		28,512	29,245	2.6
치과병원	226	224	225	227		221	235	6.3
치과의원	15,809	16,095	16,517	16,945		16,724	17,150	2.5
한방병원	237	262	283	299		288	315	9.4
한 의 원	13,139	13,511	13,810	14,061		13,811	14,066	1.8
보건기관 등	3,469	3,479	3,484	3,482		3,478	3,481	0.1
약 국	21,666	21,626	21,637	21,832		21,474	21,663	0.9

주) 병원에는 요양병원이 포함되어 있음

4. 진료수가유형별 및 진료내역 항별 요양급여비용

■ 2016년 3분기 진료수가유형별 총진료비는 행위별수가 92.89%, 정액수가 7.11%로 구성

■ 2016년 3분기 행위별수가의 4대 분류별 구성비는

기본진료료가 27.32%, 진료행위료가 42.94%, 약품비가 25.75%, 재료대가 3.99% 차지

〈표 6〉진료수가유형별, 4대 분류별 요양급여비용 현황

(단위 : 백만원, %)

구 분			진료수가유형별 구성비				행위별수가 4대 분류별 구성비
			소계	행위별	정액		소계	기본 진료료	진료 행위료	약품비	재료대
‘16년 3분기	계		47,736,072	44,342,142	3,393,930		44,342,142	12,116,057	19,039,964	11,415,617	1,770,504
			(100.00)	(92.89)	(7.11)		(100.00)	(27.32)	(42.94)	(25.75)	(3.99)
	의료기관		37,100,151	33,706,221	3,393,930		33,706,221	12,116,057	16,332,804	3,486,856	1,770,504
			(100.00)	(90.85)	(9.15)		(100.00)	(35.95)	(48.46)	(10.34)	(5.25)
	약국		10,635,921	10,635,921	-		10,635,921	-	2,707,161	7,928,760	-
			(100.00)	(100.00)	(0.00)		(100.00)	(0.00)	(25.45)	(74.55)	(0.00)
‘15년 3분기	계		42,912,643	39,837,239	3,075,404		39,837,239	11,109,253	16,853,574	10,439,603	1,434,810
			(100.00)	(92.83)	(7.17)		(100.00)	(27.89)	(42.31)	(26.20)	(3.60)
	의료기관		33,189,529	30,114,125	3,075,404		30,114,125	11,109,253	14,351,836	3,218,227	1,434,810
			(100.00)	(90.73)	(9.27)		(100.00)	(36.89)	(47.66)	(10.69)	(4.76)
	약국		9,723,115	9,723,115	-		9,723,115	-	2,501,738	7,221,376	-
			(100.00)	(100.00)	(0.00)		(100.00)	(0.00)	(25.73)	(74.27)	(0.00)

주) 1. 2016년 1∼9월 EDI 청구기관의 진료실적을 토대로 2016년 3분기 실적을 추정함.

2. 2015년 상반기부터 기본진료료 및 재료대 포함 항목에 변동이 있음(진료비통계지표 작성기준 및 해설서 참고).

3. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

4. 2016년부터 정액수가에 요양병원정액, 완화의료(호스피스), 포괄수가를 포함하여 산출함.

■ 2016년 3분기 진료내역 항별(한방, 약국 실적 제외)로는 진찰료 21.01%,

처치 및 수술료 18.51%, 검사료 12.83% 차지

〈표 7〉 진료내역 항별 요양급여비용 구성비

(단위:%)

구 분			2012년	2013년	2014년	2015년		‘15년 3분기(A)	‘16년 3분기(B)	증감 (B-A)(%p)
계			100.00	100.00	100.00	100.00		100.00	100.00	0.00
진찰료		계	23.77	22.91	22.46	21.55		21.67	21.01	-0.66
		입원	1.13	1.18	1.14	1.32		1.27	1.93	0.66
		외래	44.32	43.01	41.76	40.35		40.66	39.23	-1.43
입원료		계	12.73	12.86	11.52	11.86		11.83	12.05	0.22
		입원	26.76	26.76	24.27	24.61		24.54	24.68	0.14
		외래	-	-	-	-	-	-	-	-
투약료		계	3.28	3.20	3.16	3.00		3.00	2.89	-0.11
		입원	3.04	2.91	2.55	2.41		2.42	2.31	-0.11
		외래	3.49	3.47	3.70	3.56		3.55	3.45	-0.10
주사료		계	9.58	9.31	8.61	8.53		8.53	8.22	-0.31
		입원	12.23	11.53	10.24	9.91		9.90	9.44	-0.46
		외래	7.17	7.26	7.14	7.24		7.24	7.06	-0.18
마취료		계	2.44	2.50	2.46	2.56		2.56	2.53	-0.03
		입원	2.33	2.22	1.92	1.85		1.85	1.79	-0.06
		외래	2.53	2.76	2.95	3.22		3.23	3.23	0.00
이학요법료		계	3.24	3.27	3.19	3.11		3.13	3.01	-0.12
		입원	3.18	3.38	3.26	3.30		3.31	3.23	-0.08
		외래	3.29	3.18	3.14	2.93		2.96	2.79	-0.17
정신요법료		계	0.93	0.91	0.82	0.81		0.81	0.78	-0.03
		입원	0.93	0.90	0.76	0.72		0.73	0.65	-0.08
		외래	0.93	0.92	0.87	0.88		0.89	0.90	0.01
처치및수술료		계	17.37	17.73	17.15	18.01		17.85	18.51	0.66
		입원	21.71	20.92	18.55	18.78		18.73	18.64	-0.09
		외래	13.43	14.77	15.90	17.30		17.03	18.39	1.36
검사료		계	12.26	12.48	12.29	12.55		12.52	12.83	0.31
		입원	10.56	10.85	10.46	10.37		10.37	10.58	0.21
		외래	13.80	13.99	13.93	14.58		14.53	14.98	0.45
영상진단및 방사선치료료		계	4.64	4.64	4.46	4.40		4.38	4.49	0.11
		입원	3.95	3.94	3.69	3.44		3.41	3.47	0.06
		외래	5.27	5.30	5.14	5.29		5.29	5.47	0.18
특수장비	CT료	계	3.10	2.85	2.85	2.70		2.67	2.68	0.01
		입원	2.28	2.10	2.06	1.92		1.91	1.99	0.08
		외래	3.84	3.54	3.55	3.42		3.38	3.35	-0.03
	MRI료	계	0.98	0.87	0.94	0.81		0.80	0.81	0.01
		입원	0.96	0.86	0.91	0.76		0.76	0.75	-0.01
		외래	0.99	0.88	0.96	0.85		0.84	0.87	0.03
	PET료	계	0.65	0.65	0.65	0.30		0.31	0.24	-0.07
		입원	0.34	0.34	0.33	0.22		0.22	0.22	0.00
		외래	0.93	0.94	0.94	0.36		0.39	0.27	-0.12
선별급여		계	-	-	-	0.17		0.14	0.32	0.18
		입원	-	-	-	0.35		0.29	0.64	0.35
		외래	-	-	-	0.01		0.01	0.02	0.01
정액수가 (요양병원 ,완화의료, 포괄)		계	5.05	5.82	9.44	9.65		9.78	9.62	-0.16
		입원	10.61	12.12	19.86	20.03		20.29	19.70	-0.59
		외래	-	-	-	-		-	-	-
기타 (특수 치료재료)		계	-	-	0.01	0.00		0.00	0.00	0.00
		입원	-	-	0.00	0.00		0.00	0.00	0.00
		외래	-	-	0.01	0.01	-	0.01	0.01	0.00

주) 1. 2016년 1∼9월 EDI 청구기관의 진료실적을 토대로 2016년 3분기 실적을 추정함(한방, 약국 실적은 제외됨).

2. 2014년부터 정액수가(요양병원 정액, 포괄수가)를 구분하여 산출함(이전 수치는 요양병원 정액수가만 나타냄).

3. 2014년 4분기부터 특수치료재료를 구분하여 산출함.

4. 2015년부터 선별급여(본인부담50·80%)를 구분하여 산출, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

5. 2016년부터 정액수가에 요양병원정액, 완화의료(호스피스), 포괄수가를 포함하여 산출함.

5. 다빈도 상병 심사실적

■ 2016년 3분기 진료인원이 가장 많은 상병은

입원의 경우는 ‘감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염’,

‘상세불명 병원체의 폐렴’, ‘ 기타 추간판장애’ 순이고

외래의 경우는 ‘급성 기관지염’, ‘치은염 및 치주질환’, ‘본태성(원발성) 고혈압’  순임

○ 입원 다빈도 상병 중 진료비 증가율이 가장 높은 상병은 ‘무릎관절증’ 으로

’15년 3분기 3575억원  →  ’16년 3분기 4460억원 (24.7% 증가)

○ 외래 다빈도 상병 중 진료비 증가율이 가장 높은 상병은 ‘혈관운동성 및 앨러지성 비염’ 으로

’15년 3분기 1500억원  →  ’16년 3분기 1715억원 (14.3% 증가)

〈표 8〉 다빈도 상병 순위별 현황

구분	순위	상 병 명	진료인원 (명)	내원일수 (일)	요양급여 비 용 (백만원)	급여비 (백만원)	1인당 진료비 (원)	증감률 (%)
입원	1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염	243,398	989,327	147,204	114,716	604,786	14.5
	2	상세불명 병원체의 폐렴	239,676	2,322,604	406,565	326,307	1,696,312	15.9
	3	기타 추간판장애	211,478	1,729,630	195,802	149,521	925,875	2.6
	4	노년백내장	203,155	307,154	254,499	204,128	1,252,733	5.4
	5	치핵 및 항문주위정맥혈전증	141,361	418,578	134,016	108,925	948,039	0.3
	6	기타 척추병증	91,148	1,149,909	167,260	128,182	1,835,032	14.8
	7	무릎관절증	90,523	2,001,294	445,962	349,115	4,926,508	24.7
	8	급성 기관지염	87,677	486,721	53,702	43,531	612,504	7.0
	9	어깨병변	86,683	731,385	138,086	107,866	1,592,994	9.9
	10	알츠하이머병에서의 치매(G30.-+)	83,483	12,249,448	883,483	652,124	10,582,792	23.0
외래	1	급성 기관지염	13,437,726	41,404,712	590,336	433,045	43,931	13.2
	2	치은염 및 치주질환	11,352,614	21,451,137	818,199	567,623	72,071	9.3
	3	본태성(원발성) 고혈압	5,359,003	31,498,666	527,804	391,696	98,489	6.1
	4	급성 편도염	5,242,804	10,000,676	151,721	108,978	28,939	3.4
	5	혈관운동성 및 앨러지성 비염	5,179,158	11,229,323	171,479	122,623	33,109	14.3
	6	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염	4,973,910	9,341,845	140,881	100,345	28,324	0.5
	7	치아우식	4,529,528	7,170,494	249,434	176,293	55,069	5.7
	8	위염 및 십이지장염	4,267,559	7,389,265	152,608	102,853	35,760	-0.7
	9	등통증	4,014,799	17,083,068	419,846	301,082	104,575	9.9
	10	급성 인두염	3,931,221	7,546,289	112,427	81,071	28,599	4.6

주)  1. 다빈도 순위는 각 상병별 진료인원 기준

2. 입원다빈도  “출산장소에 따른 생존 출생(Z38)”, “단일자연분만(O80)"이 발생하였으나, 질병과 직접적인 관련이 적어 해당 상병의

후순위에 해당하는 질환을 표기 함(참고, 17. 질병소분류별 다발생순위별 요양급여실적:입원)

3. 증감률은 전년 동기 대비 요양급여비용의 증감률임

4. 상병별 심사현황은 요양기관에서 환자진료중 진단명이 확실하지 않은 상태에서 환자의 호소, 증세 등에 따라 일차 진단명을

부여하고 청구하게 되므로 실제 최종 확정진단명과는 차이가 있을 수 있음

5. 상병명칭은 한국표준질병사인분류(통계청. 2015년)7차개정 기준임

6. 악성신생물 심사실적

■ 2016년 3분기 암상병의 입원 진료인원은 30만 8619명이고,

요양급여비용은 2조 4968억원으로 전년 동기 대비 18.44% 증가

○ 다빈도 암 중에서 입원 진료비 증가율이 가장 높은 암은 방광암으로 26.46%(86억원) 증가

다빈도 암 중에서 입원 진료비 증가액이 가장 높은 암은 폐암으로 398억원(16.81%) 증가

〈표 9〉 악성 신생물 진료 현황(입원)

순위	상 병 명	2015년			‘15년 3분기		‘16년 3분기		증감률(%)
		진료 인원 (명)	요양 급여 비용 (억원)		진료 인원 (명)	요양 급여 비용 (억원)	진료 인원 (명)	요양 급여 비용 (억원)	진료 인원 (%)	요양 급여 비용 (%)
악성 신생물 입원 계		352,145	29,085		283,114	21,080	308,619	24,968	9.01	18.44
1	위의 악성 신생물	40,597	2,788		32,160	2,041	33,989	2,331	5.69	14.21
2	기관지 및 폐의 악성 신생물	38,366	3,229		31,171	2,368	33,438	2,766	7.27	16.81
3	간 및 간내 담관의 악성 신생물	35,565	3,107		28,782	2,225	30,254	2,537	5.11	14.02
4	유방의 악성 신생물	32,165	2,055		25,952	1,480	29,654	1,841	14.26	24.39
5	갑상선의 악성 신생물	30,153	840		23,135	610	23,927	700	3.42	14.75
6	결장의 악성 신생물	25,301	2,239		20,265	1,603	21,578	1,958	6.48	22.15
7	직장의 악성 신생물	14,770	1,229		12,047	891	12,142	1,031	0.79	15.71
8	전립선의 악성 신생물	11,495	477		9,200	356	11,388	441	23.78	23.88
9	방광의 악성 신생물	10,028	433		8,341	325	9,479	411	13.64	26.46
10	췌장의 악성 신생물	9,563	880		7,626	626	8,441	776	10.69	23.96

주) 1. 다빈도 순위는 각 상병별 진료인원 기준.

2. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

< 악성 신생물 요양급여비용 현황(입원) >

(단위 : 억원)

7. 의원 표시과목별 심사실적

■ 2016년 상반기 의원 요양급여비용은 9조 4552억원으로 전년 동기 대비 7.3% 증가하였고,

의원 표시과목별로는 소아청소년과 10.6%, 비뇨기과 10.1%, 이비인후과 9.6% 순으로 증가

○ 요양급여비용 증가액이 가장 높은 과목은 내과로 전년 동기 대비 1319억원(8.5%) 증가

’15년 3분기  1조 5487억원  →  ’16년 3분기  1조 6806억원

〈표 10〉 의원 표시과목별 요양급여비용

구 분	2013년		2014년		2015년			‘15년 3분기		‘16년 3분기		증감률
	내원 일수 (천일)	요 양 급여비용 (억원)	내원 일수 (천일)	요 양 급여비용 (억원)	내원 일수 (천일)	요 양 급여비용 (억원)		내원 일수 (천일)	요 양 급여비용 (억원)	내원 일수 (천일)	요 양 급여비용 (억원)	내원 일수 (%)	요양 급여 비용 (%)
계	523,611	106,742	527,418	113,134	521,368	117,916		389,439	88,138	401,203	94,552	3.0	7.3
내 과	91,696	18,366	92,935	19,568	93,729	20,653		70,709	15,487	72,482	16,806	2.5	8.5
외 과	13,858	4,445	13,526	4,486	13,046	4,495		9,874	3,420	9,594	3,509	-2.8	2.6
정형외과	55,766	13,225	56,041	13,730	55,248	14,128		41,299	10,568	42,114	11,162	2.0	5.6
산부인과	17,357	5,200	17,124	5,391	16,847	5,815		12,581	4,338	12,496	4,544	-0.7	4.7
소아청소년과	57,068	7,067	55,925	7,273	53,561	7,216		39,172	5,279	42,118	5,840	7.5	10.6
안 과	30,565	8,654	30,891	9,471	31,517	10,470		23,909	7,942	25,020	8,693	4.6	9.5
이비인후과	60,838	9,123	62,483	9,891	60,665	10,044		44,511	7,375	46,842	8,084	5.2	9.6
피 부 과	16,681	2,794	17,101	3,062	17,152	3,216		12,975	2,425	13,483	2,639	3.9	8.8
비뇨기과	12,353	2,660	12,183	2,742	12,050	3,012		9,101	2,254	9,199	2,481	1.1	10.1
일 반 의	115,363	21,076	115,866	22,168	114,072	22,725		85,422	17,009	86,560	17,896	1.3	5.2
기 타	52,065	14,132	53,342	15,351	53,482	16,143		39,885	12,041	41,296	12,897	3.5	7.1

주) 1. 의원의 입원과 외래를 합한 실적임.

2. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

〈 의원 표시과목별 요양급여비용 >

(단위 : 억원)

8. 연령별 심사실적

■ 2016년 3분기 1인당진료비는 94만 1710원으로 전년 동기 대비 11.24% 증가,

70세 이상 연령대의 1인당진료비는 320만 2417원으로 전체 1인당진료비의 3.4배

○ 70세 이상 요양급여비용은 ‘15년 3분기 11조 9645억원 → ‘16년 3분기 13조 6676억원 (14.23% 증가)

60 ~ 69세 요양급여비용은 ‘15년 3분기  7조 6305억원 → ‘16년 3분기  8조 8961억원 (16.59% 증가)

50 ~ 59세 요양급여비용은 ‘15년 3분기  8조   31억원 → ‘16년 3분기  8조 6958억원 ( 8.66% 증가)

〈표 11〉 연령별 진료실적

구 분		‘15년 3분기				‘16년 3분기				증감률
		내원	요양급여		1인당 진료비 (원)	내원	요양급여		1인당 진료비 (원)	내 원 일 수 (%)	요양급여 비 용 (%)	1인당 진료비 (%)
		일수 (천일)	비 용 (억 원)	구성비 (%)		일수 (천일)	비 용 (억 원)	구성비 (%)
계		1,099,818	429,126	100.00	850,640	1,141,520	477,361	100.00	941,710	3.79	11.24	10.71
남 자		473,143	197,515	46.03	778,921	492,046	219,934	46.07	863,652	4.00	11.35	10.88
여 자		626,675	231,611	53.97	923,124	649,474	257,427	53.93	1,020,511	3.64	11.15	10.55
0세~9세	계	141,833	28,730	6.70	633,285	153,706	32,273	6.76	712,828	8.37	12.33	12.56
	남	74,796	15,457	3.60	662,277	80,937	17,317	3.63	744,403	8.21	12.03	12.40
	여	67,037	13,273	3.09	602,567	72,769	14,956	3.13	679,459	8.55	12.68	12.76
10세~19세	계	58,757	15,655	3.65	281,245	57,969	16,186	3.39	303,518	-1.34	3.39	7.92
	남	30,602	8,786	2.05	302,300	30,255	9,104	1.91	327,688	-1.13	3.62	8.40
	여	28,155	6,869	1.60	258,240	27,714	7,082	1.48	277,232	-1.57	3.10	7.35
20세~29세	계	65,812	22,021	5.13	325,496	67,937	23,741	4.97	347,920	3.23	7.81	6.89
	남	26,594	9,975	2.32	278,557	27,825	10,867	2.28	300,542	4.63	8.94	7.89
	여	39,218	12,046	2.81	378,281	40,112	12,874	2.70	401,323	2.28	6.87	6.09
30세~39세	계	100,543	35,827	8.35	458,950	102,328	38,083	7.98	493,907	1.78	6.30	7.62
	남	40,698	15,363	3.58	382,138	41,463	16,324	3.42	410,706	1.88	6.26	7.48
	여	59,845	20,464	4.77	540,515	60,865	21,759	4.56	582,424	1.70	6.33	7.75
40세~49세	계	135,808	50,910	11.86	581,077	136,994	54,485	11.41	626,755	0.87	7.02	7.86
	남	59,892	24,772	5.77	554,434	60,641	26,501	5.55	598,638	1.25	6.98	7.97
	여	75,916	26,138	6.09	608,804	76,353	27,984	5.86	655,931	0.58	7.06	7.74
50세~59세	계	191,930	80,031	18.65	989,433	195,422	86,958	18.22	1,057,524	1.82	8.66	6.88
	남	80,653	38,478	8.97	948,765	82,078	41,701	8.74	1,009,865	1.77	8.38	6.44
	여	111,277	41,553	9.68	1,030,328	113,344	45,257	9.48	1,105,602	1.86	8.91	7.31
60세~69세	계	171,313	76,305	17.78	1,593,866	184,097	88,961	18.64	1,740,066	7.46	16.59	9.17
	남	73,745	37,514	8.74	1,610,845	79,172	43,779	9.17	1,759,948	7.36	16.70	9.26
	여	97,568	38,791	9.04	1,577,784	104,925	45,182	9.46	1,721,226	7.54	16.48	9.09
70세이상	계	233,824	119,645	27.88	2,893,134	243,068	136,676	28.63	3,202,417	3.95	14.23	10.69
	남	86,163	47,170	10.99	2,835,490	89,675	54,341	11.38	3,146,830	4.08	15.20	10.98
	여	147,661	72,475	16.89	2,931,927	153,393	82,335	17.25	3,240,192	3.88	13.60	10.51

주) 1. 1인당진료비 = 총진료비/건강보험적용대상자(2016년 9월말 기준)

2. 반올림 계산하여 실제 값과 차이가 있을 수 있음

3. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

9. 노인(65세이상) 심사실적

■ 2016년 3분기 65세 이상 노인진료비는 18조 834억원으로 전년 동기 대비 14.8% 증가

○ 65세 이상 입원 진료비는  ‘15년 3분기  7조 1242억원 →  ’16년 3분기  8조 2624억원 (16.0% 증가)

65세 이상 외래 진료비는  ‘15년 3분기  5조    7억원 →  ’16년 3분기  5조 8165억원 (16.3% 증가)

〈표 12〉 노 인 진 료 비

(단위 : 천일, 억원, %)

구 분		2012년	2013년	2014년	2015년		‘15년 3분기	‘16년 3분기	증감률
계	내원일수	372,958	391,255	413,424	426,777		319,760	334,090	4.5
	총진료비	160,382	175,283	193,551	213,615		157,571	180,834	14.8
	(구성비)	(33.3)	(34.5)	(35.5)	(36.8)		(36.7)	(37.9)	-
입원	내원일수	54,463	60,919	66,796	71,687		53,404	57,815	8.3
	총진료비	70,667	78,801	86,656	96,500		71,242	82,624	16.0
외래	내원일수	208,793	217,701	228,877	233,820		175,049	182,100	4.0
	총진료비	49,353	54,658	61,620	68,241		50,007	58,165	16.3
약국	내원일수	109,703	112,635	117,751	121,270		91,307	94,175	3.1
	총진료비	40,361	41,825	45,275	48,874		36,322	40,045	10.2
노인인구(천명)		5,468	5,740	6,005	6,223		6,178	6,386	3.4
(구성비)		(11.0)	(11.5)	(11.9)	(12.3)		(12.2)	(12.6)	-

주) 1. 총진료비는 총요양급여비용을 의미함.

2. 구성비는 전체진료비에 대한 노인(65세이상)진료비 비율임.

3. 노인인구는 65세이상 건강보험적용대상자기준임(2016년 9월 말 기준).

4. 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

〈 연도별 노인진료비 및 구성비 현황 >

(단위 : 억원, %)

■ 2016년 3분기 노인 다빈도 상병 1위는

입원의 경우 ‘노년백내장’(15만 759명), 외래의 경우 ‘본태성(원발성) 고혈압’(238만 4440명)

○ 진료비가 가장 높은 상병은

입원의 경우 ‘알츠하이머병에서의 치매’ (8689억), 외래의 경우 ‘본태성(원발성) 고혈압’ (2528억)

〈표 13〉 노인(65세 이상) 다빈도 상병

구분	순위	상 병 명	진료인원 (명)	내원일수 (일)	요양급여 비 용 (백만원)	1인당진료비 (원)	증감률 (%)
입원	1	노년백내장	150,759	228,420	189,401	1,256,317	3.4
	2	알츠하이머병에서의 치매(G30.-+)	81,793	12,047,435	868,931	10,623,539	23.3
	3	상세불명 병원체의 폐렴	69,730	1,105,614	228,058	3,270,592	10.4
	4	뇌경색증	60,998	4,525,358	529,335	8,677,904	16.6
	5	무릎관절증	50,021	1,343,435	334,693	6,691,056	28.0
	6	기타 척추병증	43,981	725,013	106,052	2,411,321	16.9
	7	요추 및 골반의 골절	36,211	789,674	86,144	2,378,955	12.7
	8	협심증	35,998	244,009	139,058	3,862,944	20.9
	9	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염	34,990	226,281	35,774	1,022,399	20.0
	10	늑골, 흉골 및 흉추의 골절	33,348	608,302	67,549	2,025,585	11.2
외래	1	본태성(원발성) 고혈압	2,384,440	14,690,462	252,767	106,007	5.3
	2	치은염 및 치주질환	1,748,871	3,873,853	121,712	69,595	13.5
	3	급성 기관지염	1,538,418	4,071,151	57,374	37,294	3.1
	4	무릎관절증	1,222,984	8,057,144	215,357	176,092	9.4
	5	등통증	1,218,191	8,047,437	167,619	137,596	8.4
	6	2형 당뇨병	936,011	5,605,219	123,217	131,641	13.7
	7	위염 및 십이지장염	903,783	2,049,538	37,000	40,939	2.0
	8	위-식도역류병	781,741	2,040,365	41,291	52,820	15.6
	9	기타 척추병증	774,883	5,063,818	143,308	184,941	11.3
	10	앨러지성 접촉피부염	683,326	1,714,558	23,527	34,430	5.2

주) 1. 다빈도 순위는 각 상병별 진료인원 기준

2. 증감률은 전년 동기 대비 요양급여비용 증가 현황임

3. 상병명칭은 한국표준질병사인분류(통계청. 2015년)7차개정 기준임

10. 의료급여 심사실적

■ 2016년 3분기 총 의료급여비용은 4조 9419억원으로 전년 동기보다 12.07%증가,

기금부담금은 4조 8604억원으로 전체 의료급여비용의 98.4%

○ 총 의료급여비용 중 행위별 비용은 4조 787억원(82.5%), 정액 비용은 8632억원(17.5%)

○ 입원비용은 ‘15년 3분기  2조 3958억원 →  ’16년 3분기  2조 6120억원  ( 9.02% 증가)

외래비용은 ‘15년 3분기  1조 3005억원 →  ’16년 3분기  1조 5033억원  (15.59% 증가)

약국비용은 ‘15년 3분기      7134억원 →  ’16년 3분기      8266억원  (15.87% 증가)

〈표 14〉 의료급여비용

구 분			‘15년 3분기				‘16년 3분기				증감률
			내원 일수 (천일)	의료급여 비 용 (백만원)	기 금 부담금 (백만원)	기 금 부담률 (%)	내원 일수 (천일)	의료급여 비 용 (백만원)	기 금 부담금 (백만원)	기 금 부담률 (%)	내원 일수 (%)	의료급여 비 용 (%)	기 금 부담금 (%)	기 금 부담률 (%p)
총 계		계	82,613	4,409,706	4,344,423	98.52	89,084	4,941,878	4,860,401	98.35	7.83	12.07	11.88	-0.17
		행위별	66,977	3,590,651	3,531,334	98.35	72,855	4,078,681	4,003,757	98.16	8.78	13.59	13.38	-0.19
		정 액	15,636	819,055	813,089	99.27	16,230	863,197	856,644	99.24	3.80	5.39	5.36	-0.03
의료기관	계	계	64,639	3,696,317	3,638,281	98.43	69,409	4,115,265	4,042,217	98.22	7.38	11.33	11.10	-0.21
		행위별	49,003	2,877,262	2,825,192	98.19	53,179	3,252,067	3,185,573	97.96	8.52	13.03	12.76	-0.23
		정 액	15,636	819,055	813,089	99.27	16,230	863,197	856,644	99.24	3.80	5.39	5.36	-0.03
	입원	계	29,911	2,395,785	2,381,845	99.42	31,165	2,611,988	2,593,878	99.31	4.19	9.02	8.90	-0.11
		행위별	17,620	1,871,794	1,860,615	99.4	18,564	2,074,475	2,059,381	99.27	5.36	10.83	10.68	-0.13
		정 액	12,291	523,991	521,230	99.47	12,601	537,513	534,497	99.44	2.52	2.58	2.55	-0.03
	외래	계	34,728	1,300,532	1,256,436	96.61	38,244	1,503,276	1,448,339	96.35	10.12	15.59	15.27	-0.26
		행위별	31,383	1,005,468	964,577	95.93	34,615	1,177,592	1,126,192	95.64	10.30	17.12	16.76	-0.29
		정 액	3,345	295,064	291,859	98.91	3,629	325,684	322,148	98.91	8.49	10.38	10.38	0.00
약 국		계	17,974	713,389	706,142	98.98	19,675	826,613	818,184	98.98	9.46	15.87	15.87	0.00

주) 2015년부터 요양급여비용에 100/100미만 진료비(선별급여)반영, 2015년 3분기는 선별급여를 반영하여 재산출.

11. 보훈 심사실적

■ 2016년 3분기 보훈 진료비 총액은 2429억원으로 전년 동기 대비 20.5% 감소

○ 의료기관

입원 진료비 총액은 ‘15년 3분기  1181억원 →  ’16년 3분기   820억원 (30.6% 감소)

외래 진료비 총액은 ‘15년 3분기  1076억원 →  ’16년 3분기   769억원 (28.6% 감소)

○ 약국비용은 ‘15년 3분기  798억원 →  ’16년 3분기  840억원 (5.3% 증가)

〈표 15〉 보훈 진료비

구 분		‘15년 3분기			‘16년 3분기			증감률
		내원 일수 (천일)	진료비 총 액 (백만원)	보 훈 부담금 (백만원)	내원 일수 (천일)	진료비 총 액 (백만원)	보 훈 부담금 (백만원)	내원 일수 (%)	진료비 총 액 (%)	보 훈 부담금 (%)
총계	계	3,437	305,583	218,353	2,670	242,925	183,581	-22.3	-20.5	-15.9
	입 원	655	118,139	69,235	404	82,013	48,296	-38.3	-30.6	-30.2
	외 래	2,782	187,444	149,118	2,266	160,912	135,285	-18.5	-14.2	-9.3
의료 기관	계	2,321	225,784	138,568	1,528	158,896	99,564	-34.2	-29.6	-28.1
	입 원	655	118,139	69,235	404	82,013	48,296	-38.3	-30.6	-30.2
	외 래	1,666	107,646	69,333	1,124	76,884	51,268	-32.5	-28.6	-26.1
약국	계	1,116	79,799	79,785	1,141	84,028	84,018	2.2	5.3	5.3

주) 1. 보험자 구분 보훈(7)만을 대상으로 작성함

2. 보훈 진료비 총액은 100분의100 본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 합한 총 금액임

12. 자동차보험 심사실적

■ 2016년 3분기 자동차보험진료비는 1조 2,274억원으로 전년 동기 대비 7.81% 증가

○ 입원진료비는 7724억원으로 전년 동기 대비  2.53% 증가

○ 외래진료비는 4550억원으로 전년 동기 대비 18.14% 증가

■ 2016년 3분기 자동차보험진료비 증가율이 가장 높은 종별은 한방병원으로

전년 동기 대비 55.01% (429억원) 증가

○ 한 방 병 원  ’15년 3분기   781억원  →  ’16년 3분기  1,210억원   (55.01% 증가)

○ 한   의   원  ’15년 3분기  1,792억원  →  ’16년 3분기  2,192억원   (22.32% 증가)

○ 요 양 병 원  ’15년 3분기   419억원  →  ’16년 3분기    476억원   (13.46% 증가)

〈표 16〉 자동차보험 요양기관종별 심사실적

구 분	‘15년 3분기		‘16년 3분기		증감률
	청구건수 (천건)	자동차보험 진료비 (백만원)	청구건수 (천건)	자동차보험 진료비 (백만원)	청구건수 (%)	자동차보험 진료비 (%)
총 계	10,521	1,138,537	11,578	1,227,440	10.05	7.81
상급종합병원	276	156,690	271	157,052	-1.69	0.23
종합병원	1,049	302,272	1,062	298,751	1.27	-1.16
병 원	1,629	195,323	1,678	195,977	3.00	0.33
요양병원	90	41,939	89	47,585	-0.53	13.46
의 원	3,453	182,165	3,602	184,792	4.30	1.44
한방병원	728	78,089	1,031	121,045	41.66	55.01
한의원	3,276	179,217	3,824	219,210	16.74	22.32
치과병원	10	1,032	10	1,137	2.52	10.15
치과의원	8	1,696	8	1,795	0.98	5.83
보건기관	2	115	2	97	-7.10	-16.01

■ 2016년 3분기 진료수가유형별 총진료비는 행위별수가 97.83%, 정액수가 2.17%로 구성

○ 행위별수가 4대분류별 진료비는 기본진료료 25.52%, 진료행위료 65.79%, 약품비 4.67%, 재료대 4.02%로 구성

〈표 17〉 진료수가유형별, 4대분류별 자동차보험진료비 현황

(단위:%)

구 분		진료수가유형별 구성비			행위별 수가 4대분류 현황
		행위별	정액		4대분류 계	기본진료료	진료행위료	약품비	재료대
총 계		97.83	2.17		100.00	25.52	65.79	4.67	4.02
상급종합병원		100.00	-		100.00	20.70	55.37	11.08	12.85
종합병원		100.00	-		100.00	29.73	56.44	7.40	6.43
병 원		100.00	-		100.00	32.02	59.72	4.84	3.42
요양병원		44.12	55.88		100.00	11.76	86.44	1.69	0.12
의 원(보건포함)		100.00	-		100.00	44.95	51.22	2.77	1.06
한방병원		100.00	-		100.00	2.42	96.51	1.03	0.05
한의원		100.00	-		100.00	15.31	84.51	0.18	0.00
치과병원		100.00	-		100.00	16.97	78.72	1.23	2.99
치과의원		100.00	-		100.00	4.96	93.15	0.06	1.84