개  요

□ 2001년 3/4분기 요양급여비용 현황

2001년 3/4분기(2001. 9월 누적 실적)까지 심사결정된 건강보험 총요양급여비용은 12조9,885억원으로 전년동기간 9조800억원보다 43.05%의 증가를 보였다.

보험급여비는 총요양급여비용의 73.02%인 9조4,840억원으로 전년동기간 6조718억원 보다 56.20%증가한 반면, 본인부담금은 3조5,045억원으로 전년동기간 3조82억원 보다 16.50%의 증가를 보였다.

총요양급여비용을 진료형태별로 구분하여 보면, 입원비용이 3조2,035억원으로 전체 비용의 24.7%를 차지하였으며, 약국을 포함한 외래비용은 9조7,850억원75.3%을 차지하였다.

<표1> 2001년 3/4분기 요양급여비용

(단위 : 천일, 백만원, %)

		내원(입원)일수	총요양급여비용	보험급여비	본인부담금	본인부담률
계	2000.3/4	476,975	9,079,981	6,071,815	3,008,166	33.13
	2001.3/4	730,976	12,988,480	9,483,975	3,504,505	26.98
	증감률	53.25	43.05	56.20	16.50	□6.15
입원	2000.3/4	29,869	2,977,424	2,371,197	606,227	20.36
	2001.3/4	31,191	3,203,495	2,552,553	650,942	20.32
	증감률	4.42	7.59	7.65	7.38	□0.04
외래 (약국포함)	2000.3/4	447,106	6,102,557	3,700,618	2,401,939	39.36
	2001.3/4	699,785	9,784,985	6,931,422	2,853,563	29.16
	증감률	56.51	60.34	87.30	18.80	□10.20

□ 요양기관종별 이용 현황

<표2> 요양기관종별 이용 현황을 살펴보면,

종합전문요양기관의 요양급여비용이 1조6천4백4억원으로 12.63%, 종합병원이 1조6천1백7십2억원으로 12.45%, 병원이 7천8백7십4억원으로 6.06%, 의원이 4조2천8백2십6억원으로 32.97%, 치과병원이 1백4십2억원으로 0.11%, 치과의원이 6천8백8십4억원으로 5.30%, 보건기관이 890억원으로 0.68%, 한방병원이 4백7십8억원으로 0.37%, 한의원이 4천4백5억원으로 3.39%, 약국이 3조3천8백10억원으로 26.03%를 차지하였다.

2001년 3/4분기(9월)까지의 요양급여비용은 전년동기간에 비하여 종합병원급과 보건기관의 요양급여비용은 감소한 반면, 의원 및 치과·한방기관의 요양급여비용은 증가하였음을 알 수 있다.

종합전문기관의 요양급여비용은 1조6천4백4억원으로 전년 동기간에 비해 18.39% 감소하였다. 입원의 경우 3.60% 감소한 반면, 외래의 경우 40.60% 감소하여 입원에 비하여 감소율이 높은데 이는 내원일수(환자수) 감소와 약제비가 제외된 것이 주원인이라고 볼 수 있다. 한편, 의약분업과 상관성이 적은 입원의 요양급여비용이 감소한 이유는 종합전문기관이 1개소 감소하였기 때문이다.

종합병원 요양급여비용은 1조6천1백7십2억으로 전년 동기간에 비해 4.53% 감소하였다. 입원의 경우 9.82% 증가하였으나, 외래는 25.55% 감소하였다. 외래가 감소한 요인으로는 종합전문기관과 마찬가지로 환자수 감소와 의약분업으로 요양급여비용에 약제비가 제외되었기 때문이다.

<표2> 진료형태별 요양기관종별 현황

		입 원				외 래
		입원일수 (천일)	요양급여 비 용 (백만원)	입 원 당 진료일수 (일)	입원당 진료비 (원)	방문일수 (천일)	요양급여 비 용 (백만원)	방 문 당 진료일수 (일)	방문당 진료비 (원)
의료기관	2001.3/4 2000.3/4 증감률	31,191 29,869 4.42	3,203,495 2,977,424 7.59	1.54 1.52 0.84	102,706 99,681 3.03	406,406 364,488 11.50	6,404,017 5,846,755 9.53	1.40 3.61 -61.27	15,758 16,041 -1.76
종합전문 요양기관	2001.3/4 2000.3/4 증감률	7,293 8,114 -10.12	1,163,015 1,206,402 -3.60	1.86 1.81 2.92	159,472 148,678 7.26	10,656 13,799 -22.77	477,341 803,606 -40.60	2.43 15.50 -84.34	44,795 58,238 -23.08
종합병원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	10,622 10,181 4.32	1,105,395 1,006,530 9.82	1.58 1.55 2.09	104,071 98,861 5.27	17,947 19,750 -9.12	511,810 687,418 -25.54	1.86 8.71 -78.69	28,518 34,805 -18.06
병 원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	7,633 6,715 13.67	511,474 430,742 18.74	1.35 1.32 0.38	67,012 64,149 4.46	13,472 13,745 -1.98	275,901 288,412 -4.33	2.04 4.93 -58.58	20,479 20,983 -2.40
의 원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	4,797 3,997 20.04	399,203 311,292 28.24	1.34 1.33 0.38	83,212 77,888 6.84	280,106 237,823 17.77	3,883,347 3,011,458 28.95	1.26 2.93 -57.07	13,864 12,663 9.48
치과병원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	4 7 -40.66	516 779 -33.77	1.86 1.96 -4.94	124,991 111,984 11.62	564 480 17.50	13,644 11,163 22.22	1.13 1.52 -25.40	24,179 23,242 4.03
치과의원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	- - -	- - -	- - -	- - -	34,739 34,285 1.32	688,417 567,670 21.27	1.01 1.11 -8.94	19,817 16,557 19.69
한방병원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	808 821 -1.54	22,404 20,335 10.18	1.01 1.01 -0.26	27,726 24,777 11.90	2,094 2,237 -6.39	25,409 22,900 10.95	1.22 1.20 1.07	12,135 10,239 18.52
한 의 원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	10 14 -28.75	235 308 -23.75	1.03 1.01 1.06	24,034 22,460 7.01	33,023 29,107 13.45	440,244 338,408 30.09	1.15 1.19 -3.48	13,331 11,627 14.66
조 산 원	2001.3/4 2000.3/4 증감률	2 2 -14.18	196 209 -6.22	1.24 1.23 1.10	103,287 94,753 9.01	0 0 0.00	2 1 100.00	1.03 1.57 -34.07	12,318 36,170 -65.94
보건기관	2001.3/4 2000.3/4 증감률	23 19 19.40	1,058 828 27.76	1.73 1.80 -3.87	46,656 43,604 7.00	13,804 13,262 4.08	87,902 115,719 -24.03	3.81 6.70 -43.05	6,368 8,726 -27.02
약 국	2001.3/4 2000.3/4 증감률	290,471 282 --	3,371,443 4,387 --	2.01 1.91 5.52	11,607 14,946 --	2,908 82,337 --	9,524 251,415 --	5.25 7.24 -27.53	3,275 3,054 7.24

주 1. 약국의 경우 입원란은 직접조제, 외래란은 처방조제임.

주 2. 약국의 방문일수는 처방전건수, 방문당진료일수는 처방전당 투약일수, 방문당진료비는 처방전당 요양급여비용임.

병원 요양급여비용은 7천8백7십4억으로 전년동기간에 비해 9.49%증가 하였다.

이는 입원일수의 증가에 따라 입원 요양급여비용이 17.74% 증가에 의한 것이며, 외래 요양급여비용은 역시 의약분업의 영향으로 4.34% 감소하였다.

의원 요양급여비용은 4조2천8백2십6억원으로 전년 동기간에 비해 28.89% 증가하였으며, 입원비용이 28.24%가 증가하였고, 외래비용은 28.95% 증가하였다.

의원 요양급여비용의 증가요인은 내원일수(환자수) 증가와 수가인상으로 인한 내원일당진료비의 증가 때문이다. 특히 의약분업으로 인하여 외래요양급여비용에 약제비가 제외됨으로 인하여 병원급 이상에서는 외래내원일당 진료비가 감소하였으나, 의원의 경우는 오히려 9.48% 증가하였다.

치과의원 요양급여비용은 6천8백8십4억원으로 전년 동기간 대비 21.27% 증가하였다. 내원일수(환자수)가 1.36% 증가하였음에도 불구하고 이처럼 요양급여비용이 증가한 것은 역시 수가인상으로 인하여 내원일당진료비가 19.69% 증가하였기 때문이다.

치과의 경우 2000. 9. 1일부터 소아에 대한 가산 항목수 증가 및 가산율(20%→30%) 인상도 비용상승의 요인이다.

의약분업 제외 대상기관인 한방기관의 요양급여비용은 내원일당진료비 증가 등으로 한방병원 10.59%, 한의원 30.04%의 증가율을 나타냈다.

한방요양기관의 이용은 주로 노인층으로 노인인구가 급격하게 증가하고 있으므로 한방요양기관의 요양급여비용은 지속적으로 증가할 것으로 판단된다.

보건기관의 요양급여비용은 의약분업으로 인하여 약제비가 요양급여비용에서 제외되어 요양급여비용이 23.67% 감소하였다.

의약분업실시 이후 외래 진료에 있어 병원급 이상과 보건기관의 내원일당진료비는 감소하였으나, 의원 및 치과 병·의원는 의약분업으로 약제비가 제외되었음에도 증가하였으며, 의약분업 예외 분야인 한방기관도 증가한 것으로 나타났다.

의약분업으로 인한 원외처방전 발행으로 외래의 원내진료일수가 크게 감소하여 종합전문기관의 방문당진료일수가 15.50일에서 2.43일로 84.32% 감소하였고, 종합병원은 8.71일에서 1.86일로 78.64%, 병원의 경우 4.93일에서 2.04일로 58.62%, 의원은 2.93일에서 1.26일로 57.00%, 보건기관은 6.70일에서 3.81일로 43.13%, 치과병원은 1.52일에서 1.13일로 25.66%, 치과의원은 1.11일에서 1.01일로 9.01%의 감소를 가져왔다.

2001년 3/4분기까지의 약국 요양급여비용은 3조3천7백1십4억원으로 전체 요양급여비용의 26.03%를 차지하였다. 이중 처방전에 의한 요양급여비용이 3조3천7백1십4억으로 약국 요양급여비용의 대부분인 99.7%을 차지하고 있다.

약국에서 집계된 처방전 건수는 290,471천건으로 처방전 1건당 11,607원의 비용이 발생하였으며, 처방전 1건당 평균 투약일수는 5.25일로 나타났다.

□ 본인부담률 변화

의약분업전 실적 위주인 2000년 3/4분기 외래 본인부담률은 39.36%를 보였으나, 의약분업후인 2001년 3/4분기 29.16%로 10.20%포인트 감소되었다.

병원급 이상의 경우 내원일당진료비가 감소됨에 따라 전액 본인이 부담하는 진찰료 비중이 증가하여 본인부담률이 소폭 오른 반면, 의원급의 경우 수가인상으로 내원일당진료비가 증가되면서 정액제 비율이 점차 감소되어 본인부담률이 낮아진 추세와 2001년 1월부터 정액 상한선을 12,000원에서 15,000원으로 인상하면서, 정액 본인부담금은 조정되지 아니한 것이 주원인으로 분석된다.

약국의 본인부담률은 37.32%에서 25.30%로 12.02%포인트 감소되었는데, 이는 의약분업전 실적 위주인 2000년 3/4분기에는 처방전을 발행하지 않는 경우의 본인부담률인 요양급여비용의40/100(요양급여비가 4,000원을 초과하지 않은 경우 일수에 따라 정액)인 경우에서, 의약분업후인 2001년 3/4분기에는 처방전을 발행한 경우의 본인부담률(요양급여비용이 10,000원을 초과하는 경우 30/100, 요양급여비용이 10,000원을 초과하지 아니한 경우 1,000원)을 적용하였기 때문이다.

<표3> 외래 본인부담률 변화

(단위 : %)

	2001.3/4 누적(A)	2001.1/4	2001.2/4	2001.3/4	2000.3/4 누적(B)	A-B	증 감 률
총 계	29.16	29.99	28.19	29.34	39.36	□10.20	-25.91
종합전문기관	55.80	55.41	56.09	55.85	55.21	0.59	1.07
종합병원	60.68	60.97	60.90	60.17	58.93	1.75	2.97
병 원	51.98	53.30	52.86	50.24	50.83	1.15	2.26
의 원	24.06	25.21	22.75	24.15	32.39	□8.33	-25.72
치과병원	53.10	52.92	53.54	52.86	51.65	1.45	2.81
치과의원	29.37	30.71	28.65	29.01	32.75	□3.38	-10.32
한방병원	63.14	63.30	64.64	61.75	63.57	□0.43	-0.68
한 의 원	22.97	25.40	21.39	22.48	30.51	□7.54	-24.71
보건기관	19.46	20.13	18.99	19.24	22.59	□3.13	-13.86
약 국	25.30	25.26	24.15	26.44	37.32	□12.02	-32.21

이러한 본인부담률 하락은 보험재정에 더욱 부담으로 작용하고 있으며 본인부담제도의 취지를 살리고 보험재정보호를 위하여도 본인부담률 조정의 필요성이 제기되어 2001. 7. 1일부터 본인부담률을 조정한 바 있다.

병원급 이상에서도 일정액 이상에 대한 본인부담률을 달리 적용하였고, 의원급 및 약국 정액 본인부담금을 인상(의원·한의원 : 2,200원→3,000원, 치과의원 : 2,700→3,500원, 약국 : 1,000원→1,500원)한 바 있으나, 진료분과 심사분의 시점차이로 아직 그 효과는 미미하게 나타나고 있다.

□ 심사조정

2001년 9월까지의 심사대상 419,838천건 중 10.17%인 42,680천건에 대하여 심사조정된 금액은 174,107천원으로 요양급여비용의 1.32%가 조정되었다.

의약분업으로 인한 진료행태의 변화에 따라 초기에는 심사조정율이 다소 낮았으나, 4월부터는 1.5% 수준을 지속적으로 유지하고 있다.

<표4> 심사조정률

(단위 : 천건, 백만원, %)

	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	계
조정건수	3,281	3,106	3,195	3,518	8,674	5,207	6,034	5,253	4,412	42,680
조정건율	6.12	7.50	7.84	10.86	13.70	12.34	11.10	11.72	9.51	10.17
조 정 액	10,872	10,945	13,457	17,225	29,694	20,499	26,555	22,345	22,515	174,107
조정액률	0.74	0.82	1.02	1.56	1.56	1.50	1.50	1.55	1.56	1.32