2001년 상반기 건강보험 요양급여비용 분석

□ 2001년 상반기 요양급여비용

2001년 상반기 심사결정된 건강보험 총요양급여비용은 8조4천1십억원으로 전년 동기간 대비 40.83% 증가 하였다.

이 중 보험급여비는 총요양급여비용의 73.12%인 6조1천4백3십억원으로 전년 동기간 대비 54.16% 증가한 반면, 본인부담금은 2조2천5백8십억원으로 전년 동기간 대비 14.0% 증가하였다.

보험급여비의 증가율에 비하여 본인부담금 증가율이 낮은 이유는 의원의 정액진료비 상한액이 12,000원에서 15,000원으로 인상되면서, 정액본인부담은 조정되지 아니하여 상대적으로 본인부담비율이 낮아졌기 때문이다.

총요양급여비용을 진료형태별로 구분하여 보면, 입원비용이 전체비용의 25.0%로 2조 1천억원을 차지하였으며, 약국을 포함한 외래비용은 75.0%인 6조 3천억원을 차지하였다.

<표1> 2001년 상반기 요양급여비용

(단위: 천일, 백만원, %)

		내원(입원)일수	총요양급여비용	보험급여비	본인부담금	본인부담율
계	2000.상	328,049	5,965,557	3,984,860	1,980,697	33.20
	2001.상	476,585	8,401,151	6,143,063	2,258,088	26.88
	증가율	45.28	40.83	54.16	14.00	-19.04
입원	2000.상	19,112	1,912,279	1,523,466	388,813	20.33
	2001.상	20,152	2,100,847	1,674,075	426,772	20.31
	증가율	5.44	9.86	9.89	9.76	-0.10
외래 (약국 포함)	2000.상	308,936	4,053,278	2,461,395	1,591,883	39.27
	2001.상	456,432	6,300,304	4,468,987	1,831,317	29.07
	증가율	47.74	55.44	81.56	15.04	-25.97

□ 요양기관종별 이용현황

<표2> 요양기관종별 이용현황을 살펴보면

종합전문요양기관의 요양급여비용이 1조1천1백2억원으로 13.21%, 종합병원이 1조6백4십5억원으로 12.67%, 병원이 4천7백8십8억원으로 5.70%, 의원이 2조7천8백8십8억원으로 33.20%, 치과병원이 87억원으로 0.10%, 치과의원이 4천2백9십7억원으로 5.11%, 보건기관이 568억원으로 0.68%, 한방병원이 2백9십8억원으로 0.35%, 한의원이 2천6백2십7억원으로 3.13%, 약국이 2조1천7백9억원으로 25.84%를 차지하였다.

의약분업 전·후 비교인 2000년 상반기와 2001년 상반기 주요지표를 살펴보면 한방을 제외한 병원급이상의 기관당요양급여비용은 감소한 반면, 의원급 요양급여비용은 증가하였음을 알 수 있다.

종합전문기관의 요양급여비용은 1조1천1백2억원으로 전년 동기간에 비해 16.17% 감소 하였다. 또한 기관당요양급여비용도 258억1천8백만원으로 전년 동기간 300억9천8백만원보다 14.22% 감소하였다.

진료형태별 요양급여비용은 입원의 경우 1.08% 감소한 반면, 외래의 경우 39.11% 감소하여 입원에 비하여 감소율이 높은데 이는 내원일수(환자수) 감소와 약제비가 제외된 것이 주 원인라고 볼 수 있다.

한편, 의약분업과 상관성이 적은 입원의 요양급여비용이 감소한 이유는 종합전문기관이 1개소 감소하였기 때문이다.

종합병원 요양급여비용은 1조6백4십5억으로 전년 동기간에 비해 1.93% 증가 하였다, 이는 기관수의 증가로 절대금액이 증가한 것이며, 기관당요양급여비용은 41억9천1백만원으로 전년 동기간 42억1천1백만원 보다 0.48% 감소하였다.

진료형태별 요양급여비용은 입원의 경우 16.69% 증가하였으나, 외래는 19.69% 감소하였다. 기관수 증가  등으로 입원비용은 증가한 반면, 외래가 감소한 요인은 종합전문기관과 마찬가지로 환자수 감소와 의약분업으로 요양급여비용에 약제비가 제외 되었기 때문이다.

병원 요양급여비용 역시 기관수 증가로 절대금액은 6.82% 증가하였으나, 기관당요양급여비용은 6억6천만원으로 전년 동기간 6억8천만원 보다 3.04% 감소하였다.

병원도 종합병원과 동일한 사유로 입원은 15.99% 증가한 반면, 외래는 6.7% 감소하였다.

의원 요양급여비용은 2조7천8백8십8억원으로 전년 동기간에 비해 22.41% 증가하였으며, 기관당요양급여비용도 1억4천2백만원으로 전년동기간 1억2천2백만원 보다 16.07% 증가 하였다.

입원비용이 23.33%가 증가하였고, 외래비용은 22.33% 증가하였다.

의원 요양급여비용의 증가요인은 내원일수(환자수) 증가와 수가인상으로 인한 내원일당진료비의 증가 때문이다. 특히 2001년 상반기 경우에는 의약분업으로 인하여 요양급여비용에 약제비가 제외되었음에도 전년 동기간 대비 외래 내원일당 진료비가 12.88% 증가한 것은 주목할 만 하다.

치과의원 요양급여비용은 4천2백9십7억원으로 전년 동기간 대비 15.24% 증가하였다. 기관당요양급여비용 역시 4천1백만원으로 전년 동기간 3천7백만원 보다 12.43% 증가하였다.

내원일수(환자수)가 3.67% 감소하였음에도 불구하고 기관당 요양급여비용이 증가한 것은 내원일당진료비가 19.64% 증가하였기 때문이다.

이는 2000. 9. 1일부터 소아에 대한 가산 항목수 증가 및 가산율(20%→30%) 인상 때문이다.

의약분업 제외 대상기관인 한방기관의 요양급여비용은 기관수 증가 및 환자수 증가, 내원일당진료비 증가 등으로 한방병원 13.75%, 한의원 29.58%의 증가율을 나타냈다.

한방요양기관은 주 이용층이 노인층으로 노인인구가 급격하게 증가하고 있으므로 한방요양기관의 요양급여비용은 지속적으로 증가할 것으로 판단된다.

보건기관의 요양급여비용은 기관수 및 환자수 감소와 의약분업으로 인하여 약제비가 요양급여비용에서 제외되어 요양급여비용이 31.46% 감소하였다.

의약분업실시로 외래 진료에 대한 병원급의 내원일당진료비는 감소하였으나, 의원급은 의약분업으로 약제비가 제외되었음에도 증가한 것으로 나타났다.

또한 의약분업으로 인한 원외처방전 발행으로 외래지표에 커다란 변화를 가져왔다.

종합전문기관의 방문당진료일수가 15.30일에서 2.47일로 83.86% 감소 하였고, 종합병원은 8.51일에서 1.89일로 77.79%, 병원의 경우 4.86일에서 2.11일로 56.58%, 의원은 2.87일에서 1.28일로 55.40%, 보건기관은 6.59일에서 3.88일로 41.12%, 치과의원은 1.52일에서 1.17일로 9.01%의 감소를 가져왔다.

2001년 상반기 약국 요양급여비용은 2조1천7백9억으로 전체 요양급여비용의 25.84%를 차지하였다. 이중 처방전에 의한 요양급여비용이 2조1천6백3십2억으로 약국 요양급여비용의 대부분을 차지하고 있다.

약국에서 집계된 처방전 건수는 191,835천건으로 처방전 1건당 11,277원의 비용이 발생하였으며, 처방전 1건당 평균 투약일수는 5.06일로 나타났다.

한편, 약국의 기관당 요양급여비용은 1억2천9백만원으로 나타났다.

<요양기관종별 이용현황>

		청구 기관수 (개)	기관당 진료비 (천원)	입원				외래
				입원일수 (천일)	요양급여 비용 (백만원)	입원당 진료일수 (일)	입원당 진료비 (원)	방문일수 (천일)	요양급여 비용 (백만원)	방문당 진료일수 (일)	방문당 진료비 (원)
의료기관	2001.상 2000.상 증가율	41,132 39,343 4.55	151,469 147,108 2.96	20,152 19,112 5.44	2,100,847 1,912,279 9.86	1.55 1.52 1.97	104,248 100,054 4.19	262,239 249,994 4.90	4,129,383 3,875,388 6.55	1.42 3.53 -59.77	15,747 15,502 1.58
종합전문 요양기관	2001.상 2000.상 증가율	43 44 -2.27	25,818,185 30,098,316 -14.22	5,012 5,377 -6.79	790,172 798,809 -1.08	1.87 1.79 4.47	157,662 148,563 6.12	7,120 9,176 -22.41	320,010 525,517 -39.11	2.47 15.30 -83.86	44,947 57,271 -21.52
종합병원	2001.상 2000.상 증가율	254 248 2.42	4,191,137 4,211,258 -0.48	6,977 6,316 10.47	724,224 620,635 16.69	1.58 1.55 1.94	103,807 98,258 5.65	12,077 12,432 -2.86	340,325 423,757 -19.69	1.89 8.51 -77.79	28,181 34,086 -17.32
병원	2001.상 2000.상 증가율	726 659 10.17	659,507 680,179 -3.04	4,582 4,186 9.46	310,782 268,161 15.89	1.35 1.32 2.27	67,822 64,056 5.88	8,367 8,686 -3.67	168,020 180,077 -6.70	2.11 4.86 -56.58	20,080 20,732 -3.14
의원	2001.상 2000.상 증가율	19,664 18,646 5.46	141,824 122,184 16.07	3,058 2,703 13.13	260,677 211,546 23.22	1.34 1.33 0.75	85,243 78,267 8.91	182,287 168,222 8.36	2,528,148 2,066,689 22.33	1.28 2.87 -55.40	13,869 12,286 12.88
치과병원	2001.상 2000.상 증가율	58 45 28.89	149,219 168,777 -11,59	3 3	331 395 -16.20	1.87 1.95 -4.10	125,722 120,549 4.29	356 310 14.84	8,324 7,200 15.61	1.17 1.52 -23.03	23,380 23,258 0.52
치과의원	2001.상 2000.상 증가율	10,379 10,126 2.50	41,403 36,826 12.43	0 0	0 0	0 0	0 0	21,890 22,725 -3.67	429,719 372,896 15.24	1.01 1.11 -9.01	19,631 16,409 19.64
한방병원	2001.상 2000.상 증가율	141 134 5.22	211,319 195,475 8.11	503 504 -0.20	13,851 11,899 16.40	1.01 1.01	27,563 23,607 16.76	1,352 1,409 -4.05	15,945 14,295 11.54	1.23 1.21 1.65	11,798 10,146 16.28
한의원	2001.상 2000.상 증가율	6,487 6,012 7.90	40,498 33,724 20.09	6 9 -33.33	127 190 -33.16	1.01 1.02 -0.98	22,979 21,548 6.64	19,758 17,479 13.04	262,585 202,558 29.63	1.17 1.20 -2.5	13,290 11,589 14.68
조산원	2001.상 2000.상 증가율	32 42 -23.81	4,633 2,738 69.21	1 1	147 114 28.95	1.23 1.20 2.50	99,775 92,868 7.44	0 0	1 1	1.01 1.00 1.00	12,099 48,417 -75.01
보건기관	2001.상 2000.상 증가율	3,348 3,387 -1.15	16,978 24,484 -30.66	11 13 -15.38	536 530 1.13	1.73 1.81 -4.42	46,627 42,249 10.36	9,033 9,556 -5.47	56,306 82,399 -31.67	3.88 6.59 -41.12	6,234 8,623 -27.70
약 국	2001.상 2000.상	16,784 12,807	129,345 13,890	2,358 58,927	7,634 177,203	1.99 1.87	3,237 3,007	191,835 15	2,163,286 687	5.06 12.65	11,277 44,532

주1. 약국의 경우 입원란은 직접조제, 외래란은 처방조제임.

2. 약국의 방문일수는 처방전건수, 방문당진료일수는 처방전당 투약일수, 방문당진료비는 처방전당 요양급여비용임.

□ 본인부담율

의약분업전인 2000년 상반기 외래본인부담율은 39.27%였으나, 의약분업후인 2001년 상반기에는 29.07%로 10.20포인트 감소되었다.

병원급 이상의 경우 내원일당 진료비가 감소됨에 따라 전액본인부담하는 진찰료 비중이 증가하여 본인 부담율이 소폭 오른 반면, 의원급의 경우 수가인상으로 내원일당진료비가 증가되어 정액제 비율이 점차 감소되어 본인부담율이 낮아진 추세와 2001년 1월부터 정액 상한선을 12,000원에서 15,000원으로 인상하면서, 정액본인부담금은 조정되지 아니한 것이 주 원인으로 분석된다.

약국의 본인부담율은 37.57%에서 2001년 상반기에 24.66%로 12.91포인트 감소되었는데, 이는 의약분업전인 2000년 상반기에는 처방전을 발행하지 않는 경우의 본인부담율인 요양급여비용의40/100(요양급여비가 4,000원을 초과하지 않은 경우 일수에 따라 정액)인 경우에서, 의약분업후인 2001년 상반기에는 처방전을 발행한 경우의 본인부담율(요양급여비용이 10,000원을 초과하는 경우 30/100, 요양급여비용이 10,000원을 초과하지 아니한 경우 1,000원)을 적용하였기 때문이다.

<표3> 외래본인부담율 변화

(단위:%)

	2000.상반기(A)	2001.상반기(B)	B-A	증감율
총 계	39.27	29.07	-10.20	-25.97
종합전문기관	55.30	55.77	0.47	0.85
종합병원	59.03	60.94	1.91	3.24
병 원	50.91	53.09	2.18	4.28
의 원	32.74	24.00	-8.74	-26.70
치과병원	51.33	53.25	1.92	3.74
치과의원	32.82	29.59	-3.23	-9.84
한방병원	63.67	63.97	0.30	0.47
한의원	30.68	23.30	-7.38	-24.05
보건기관	22.52	19.59	-2.93	-13.01
약 국	37.57	24.66	-12.91	-34.36

□ 심사조정

2001년 상반기 심사대상 2억7천3백7십5만2천건중 9.86%인 2천6백9십8만1천건에 대하여 심사조정된 금액은 1천2십7억원으로 요양급여비용의 1.21%가 조정되었다.

의약분업으로 인한 진료행태의 변화에 따라 초기에는 심사조정율이 다소 낮았으나, 4월부터 현지확인심사의 병행실시 등으로 심사조정율은 점차 증가하고 있다.

<표4> 월별 심사조정율

(단위:천건, 백만원%)

	1월	2월	3월	4월	5월	6월	상반기
조정건수	3,281	3,106	3,195	3,518	8,674	5,207	26,981
조정건율	6.12	7.50	7.84	10.86	13.70	12.34	9.86
조 정 액	10,872	10,945	13,457	17,225	29,694	20,499	102,692
조정액율	0.74	0.82	1.02	1.56	1.56	1.50	1.21